Formulaire diagnostique
       
* Nom
Traitements
longue durée
 oui non
*Tel
Chirurgie
 oui non
* Adresse
Facteur Héréditaire
 oui non
* Adresse mail
Chevelure clairsemée
 oui non
* Age
La chute se poursuit-elle
 oui non
Traitements
Date de début de la chute
Resultats
 
* (mention obligatoire)

Nous reprendrons rapidement contact avec vous pour vous confimer vos rendez vous
.